المملكة الأردنية الهاشمية

وزارة الماليـــة

(يعبأ من قبل مأمور البريد)

رقم مركز البريد       (                )

اسم مركز البريد (                      )

الرقم المتسلسل للطلب (              )

رقم الإرسالية               (            )

المعلومات العامة:-

الرقم الوطني

اسم رب الأسرة (حسب دفتر العائلة)

الحي

الشارع

الهاتف الأرضي

الهاتف النقال

(إن وجد)

ص.ب

الرمز البريدي

أفراد الأسرة ضمن دفتر العائلة وأسماء المعالين

الرقم الوطني

الإسم

المهنة

الرقم الوطني

الإسم

المهنة

1

7

2

8

3

9

4

10

5

11

6

12

تصنيف الدخل السنوي للأسرة (في أي بند أدناه يتم جمع جميع الدخول المتحققة لجميع أفراد الأسرة).

المبلغ /دينار أردني

1

الرواتب (شاملاً لجميع العلاوات والبدلات)

2

التجارة.

3

المهنة أو الحرفة.

4

الزراعة.

5

الإيجارات.

6

شركات التضامن والتوصية.

7

أخرى / أذكر مصدر الدخل.

مجموع الدخل القائم السنوي (البنود من (1 – 7).

هل يعمل أي من أفراد أسرتك في دائرة أو وزارة أو مؤسسة حكومية أو في الجهاز العسكري؟.نعم (    ) لا (    ).

 إذا كانت الإجابة نعم..أذكر العدد (       ).

هل يتلقى أي منهم راتب شهري يزيد عن 200 دينار؟... إذا كانت الإجابة نعم... أذكر العدد (        ) .

أقر أن كافة المعلومات الواردة في هذا الكشف صحيحة وكاملة تحت طائلة المسؤولية القانونية.

اسم مقدم الطلب من أربعة مقاطع

التوقيع

مصادقة موظف المركز البريدي المفوض

الإسم

التوقيع

الخاتم الرسمي